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聚焦生命早期,看门冬胰岛素(诺和锐)如何护航母婴健康

2021-10-12 20:02:50


03全程护航,产后随访也是关键一环我国一项关于GDM孕妇为期6年的随访研究显示,28.7%患者存在产后高血糖(5% T2DM,23.7%糖尿病前期)[21]。


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编者按

随着生育政策的不断调整,妊娠期高血糖的发病率显著上升,“糖妈妈”血糖管理的重要性日益显现。ADA指南等均提倡从“孕前-孕期-产后”对妊娠期高血糖进行全程管理。在妊娠期高血糖的管理中,胰岛素是国内外指南一致推荐的一线降糖药物。那么,在众多胰岛素中,如何选择适宜的胰岛素为母婴健康护航呢?


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直击现状:

妊娠期高血糖的危害不容小觑


2019年国际糖尿病联盟(IDF)的统计报告显示,全球妊娠期高血糖患病率高达15.8%,其中妊娠期糖尿病(GDM)占83.6%,孕前糖尿病(PGDM)占16.4% [1] 。就发病机制而言,GDM是由于在胎盘分泌的细胞因子、激素等的作用下,母体出现生理性胰岛素抵抗,胰岛素敏感性下降40%~50%。当β细胞的代偿性胰岛素分泌增多无法满足胰岛素抵抗需求时,母体血糖升高,导致GDM的发生 [2] 。一项研究数据显示,在GDM患者中,51%的患者存在胰岛素抵抗,30%的患者存在胰岛素分泌不足,19%的患者二者均有 [3]


对于GDM,不仅要关注高血糖对母儿妊娠结局的影响,还要关注GDM对母儿远期健康的影响。 高血糖与不良妊娠结局(HAPO)研究显示,妊娠期母亲血糖水平升高与不良妊娠结局相关 [4] 。荟萃分析表明,GDM女性未来发生2型糖尿病(T2DM)的风险是一般人群的近10倍,且产后1~5年T2DM发生率最高 [5] ;其次,有GDM病史的女性未来发生心血管事件的风险是正常女性的1.98倍(95%CI:1.57~2.50, P =0.000) [6]


HAPO随访研究显示,GDM后代平均11岁时发生肥胖的风险增加1.58倍(OR=1.58,95%CI:1.24~2.01, P <0.001),糖耐量异常(IGT)的风险增高1.96倍(OR=1.96,95%CI:1.41~2.73, P <0.0001) [7-9] 。2020年EASD大会上报道的一项研究显示,GDM会影响后代的语言能力 [10] 。与GDM相比,PGDM的血糖异常程度更重,对母儿的影响也与GDM有一定的差异,严重的血糖异常会显著增加胎儿畸形的风险 [11,12]




把握机遇:

如何全程管理妊娠期高血糖?


当前,ADA指南、我国的妊娠合并糖尿病诊治指南和相关共识均提倡 从“孕前-孕期-产后”对妊娠期高血糖进行全程管理 [13-15] 。聚焦生命早期,将是把握母婴健康的新机遇!


01


加强糖尿病患者的孕前管理和血糖控制,

是促进母婴近远期健康的机遇


研究表明,血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形的发生风险明显增加 [16,17] 。2021年的ADA指南建议PGDM患者最好将血糖控制在HbA 1c <6.5%,以降低胎儿先天畸形和其他并发症的发生风险 [13] 。对于1型糖尿病(T1DM)患者,我国的专家共识建议孕前空腹血糖(FPG)控制在5~7 mmol/L,餐前血糖控制在4~7 mmol/L [15]


我国大型流调数据显示,随着FPG水平升高,自然流产、早产、巨大儿、小于胎龄儿及围产儿死亡等不良妊娠结局风险均显著增加。可见,FPG是孕前血糖控制的重要评价指标 [17]


然而,无论是国外还是国内孕前管理的现状都不容乐观。英国一项大型研究显示,PGDM患者孕前血糖达标率不足50% [18] 。而我国大型流调数据显示,PGDM患者孕前知晓率极低,孕前被诊断为糖尿病人群中血糖达标率仅63% [17]


02


规范筛查、精准控糖是孕期管理的核心


我国的《妊娠合并糖尿病诊治指南》 [14] 制定了明确的筛查和诊断流程(图1),推荐75 g OGTT作为GDM的常规筛查,孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区可首先检查FPG。无论是确诊PGDM还是GDM,当生活方式干预无法使血糖达标时,应首先推荐应用胰岛素控制血糖。具体而言,妊娠期胰岛素起始时机如下:糖尿病孕妇经饮食治疗3~5 d后,测定24 h的末梢血糖(血糖轮廓试验),包括夜间血糖、三餐前30 min及三餐后2 h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L,或餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L,或饮食治疗后出现饥饿性酮症,增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者,应及时加用胰岛素治疗 [14] 。胰岛素初始使用应从小剂量开始,0.3~0.8 U/(kg·d);剂量分配遵从“早餐前>晚餐前>中餐前”的原则,2~3天调整一次,每次增减2~4 U,直至血糖达到控制目标 [14]


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图1. 妊娠期高血糖筛查及诊断流程 [14]


那么,如何选择最适宜妊娠期应用的胰岛素呢?我国的《妊娠合并糖尿病诊治指南》也给出了明确的建议 [14] 速效胰岛素类似物门冬胰岛素(诺和锐 ® )联合长效胰岛素类似物地特胰岛素是最符合生理要求的优选方案。 门冬胰岛素起效迅速,药效维持时间短,不易发生低血糖,用于控制餐后血糖水平;地特胰岛素作用持续时间长,用于控制夜间血糖和餐前血糖。


一项在18个国家63家研究中心进行的随机对照试验,将322例计划妊娠的T1DM患者随机分至门冬胰岛素组(n=157)与人胰岛素组(n=165)。结果显示,相比人胰岛素,门冬胰岛素组血糖谱更平稳,控制餐后血糖效果更佳 [19] 。我国一项回顾性研究表明,相比人胰岛素,门冬胰岛素组低血糖发生率低(3.9% vs. 24.7%, P <0.05),孕期血糖达标更快 [20]


03


全程护航,产后随访也是关键一环


我国一项关于GDM孕妇为期6年的随访研究显示,28.7%患者存在产后高血糖(5% T2DM,23.7%糖尿病前期) [21] 。国外一项长达10年的研究也表明,GDM患者在产后平均4.8年发生T2DM [22] 。由此可见,GDM患者产后5年是糖代谢紊乱的关键时期,产后长期随访相当重要。


2021年的ADA指南也明确推荐所有妊娠期高血糖患者产后均需随访,产后4~12周通过75 g OGTT筛查有无糖代谢异常。即使结果正常,也应每1~3年筛查1次,以确定是否发展为糖尿病或糖尿病前期 [13]


我们应鼓励有条件的产妇进行母乳喂养,母乳喂养可以降低子代糖尿病的发生风险 [14] 。一项前瞻性大样本长时间的随访研究,利用美国护士健康研究(NHS)Ⅱ数据,纳入4372例有GDM病史的女性,进行长达25年的随访。结果显示,延长母乳喂养时间可进一步降低GDM女性未来发生T2DM的风险 [23]




小结


妊娠期高血糖对母亲及胎儿有各种近期及远期不良影响,其危害不容小觑。在对妊娠期高血糖进行的全程管理中,把握妊娠机遇窗,选择适宜的胰岛素进行降糖治疗相当重要。大量临床研究证实,门冬胰岛素(诺和锐 ® )较人胰岛素不仅能够更好地控制孕期餐后血糖,使其快速达标,还能减少低血糖事件。



参考文献

(上下滑动可查看)

1. IDF Diabetes Atlas, 9th edition, 2019.

2. Agha-Jaffar R, et al. Nat Rev Endocrinol. 2016; 12(9): 533-546.

3. Powe CE, et al. Diabetes Care. 2016; 39(6): 1052-1055.

4. HAPO Study Cooperative Research Group, et al. N Engl J Med. 2008; 358(19): 1991-2002.

5. Vounzoulaki E, et al. BMJ. 2020; 369: m1361.

6. Kramer CK, et al. Diabetologia. 2019; 62(6): 905-914.

7. Lowe WL Jr, et al. JAMA. 2018; 320(10): 1005-1016.

8. Bianco ME, et al. Curr Diab Rep. 2019; 19(12): 143.

9. Lowe WL Jr, et al. Diabetes Care. 2019; 42(3): 372-380.

10. Bartáková V, et al. OP 90-Offspring of women with gestational diabetes:a 5 year follow-up. Presented at the EASD 2020.

11. Wu Y, et al. Diabetes Care. 2020; 43(12): 2983-2990.

12. Mathiesen E, et al. OP 85- Risk of major congenital malformations, perinatal or neonatal death with insulin detemir vs other basal insulins in pregnant women with pre-existing diabetes: EVOLVE study. Presented at the EASD 2020.

13. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2021; 44(Suppl 1): S200-S210.

14. 中华医学会妇产科学分会产科学组. 中华妇产科杂志. 2014; 49 (8): 561-569.

15. 1型糖尿病合并妊娠多学科综合管理专家组. 中华糖尿病杂志. 2020; 12(8): 576-584.

16. Colstrup M, et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013; 26(17): 1682-1686.

17. Wei Y, et al. PLoS Med. 2019; 16(10): e1002926.

18. Cea-Soriano L. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2018; 27(8): 940-948.

19. Mathiesen ER, et al. Diabetes Care. 2007; 30(4): 771-776.

20. 李楠, 杨慧霞. 中国糖尿病杂志. 2011; 3(5): 384-388.

21. Miao Z, et al. Int J Endocrinol. 2020; 2020: 7417356.

22. Can B, et al. Turk J Med Sci. 2021; 51(2): 595-603.

23. Ley SH, et al. Diabetes Care. 2020; 43(4): 793-798.


专家简介

杨慧霞 教授


北京大学第一医院妇产科主任,教授、主任医师、博士生导师,享受“国务院政府特殊津贴”专家,北京大学妇产科学系副主任。

中华医学会妇产科学分会副主任委员、兼任全国产科学组组长,中华医学会围产医学分会第七届主任委员、兼任围产营养与代谢学组组长,全国妇幼健康研究会副会长、兼母胎医学专业委员会主任委员、孕产安全专业委员会名誉主任、儿童早期发展专业委员会副主任委员,中国医师协会妇产科医师分会常务委员、兼任母胎医学专业委员会副主任委员,中华预防医学会生命早期发育与疾病控制专业委员会主任委员,中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会主任委员,中国妇幼保健协会妇幼健康教育专业委员会副主任委员,中国医院协会妇产医院管理分会副主任委员,北京医学会围产医学分会主任委员,北京医学会妇产科分会副主任委员,北京市产前诊断专家组成员,国际妇产科联盟(FIGO)母胎医学专家组专家,国际健康与疾病发育起源(DOHaD)学会理事成员,世界卫生组织(WHO)妊娠期糖尿病诊断标准专家组专家,FIGO“关于青少年及育龄女性妊娠前和妊娠营养”区域特使。

《中华围产医学杂志》总编辑,创建 Maternal Fetal Medicine 并担任杂志共同主编,《中华妇产科杂志》《中华产科急救杂志电子杂志》副总编辑, AM J Obstet Gynecol 、《中华妇幼临床杂志》《中华产科急救杂志》《妇产与遗传》《中国医学前沿杂志(电子版)》《中国计划生育和妇产科》副主编,《中华医学杂志》(英文版)、 Journal of Maternal, fetal and neonatal Medicine 、《中国实用妇科与产科杂志》《现代妇产科杂志》等杂志常务编委及编委。

承担多项国际和国家及北京市等基金,已经发表中、英文专业论文近650余篇。主编以及主译20余部专业书籍。




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(来源:《国际糖尿病》编辑部)




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