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卵圆孔未闭与偏头痛、眩晕和前庭性偏头痛的关系,这篇文章讲得很清楚

2021-10-12 22:13:28


在慢性偏头痛患者(chronic migraine, CM)中,无论有无先兆性偏头痛,PFO的患病率都较高,并且伴有频繁视觉先兆的偏头痛患者更容易合并严重的RLS,在PFO闭合术后症状可以得到改善。


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2017年,美国头痛学会《头痛》杂志发表的一篇病例报道,报道了一例患有先兆性偏头痛的12岁女性儿童患者在潜水课中出现头痛,并伴有神经学症状,最后检查发现该患儿患有卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)。该患儿有明显的偏头痛家族史,在3-6岁期间有周期性呕吐病史,从7岁开始出现先兆性偏头痛;当她潜水至约15英尺时出现偏头痛症状,症状在她浮出水面后持续加重,并出现视野狭窄、迷失方向感,随后出现右手活动不灵活。最终在经胸超声心动图检查下确诊为PFO。一般认为,在下沉和上升过程中,由于血流动力改变和valsalva动作,增加了产生暂时性的右向左分流(right-to-left shunt,RLS)的风险,PFO是最常见的RLS病因,目前临床上将RLS阳性结果认为等同于PFO。


作者:胡天烨 主治医师(嘉兴市第一医院)

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


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偏头痛、眩晕和前庭性偏头痛(vestibular migraine, VM)都是临床常见的神经系统疾病,这三者之间本身已存在密切的联系。卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道,正常情况下,在出生后第一年就会关闭,形成永久性房间隔。但大约有20%-30%的成人,卵圆孔并没有在出生后关闭,于是形成PFO。本文将从目前的临床研究现状分别介绍PFO与偏头痛、眩晕和VM的关系。



PFO与偏头痛


PFO与偏头痛的研究存在分歧,既往的大部分研究认为PFO与偏头痛有密切联系,但近年来越来越多的研究持反对态度,认为应更理性客观地看待PFO与偏头痛之间地关系。


支持派

目前的研究普遍认为先兆性偏头痛(migraine with aura, MA)与PFO有密切联系。在所有偏头痛患者中,有先兆的偏头痛患者中PFO的患病率为46.3%-88%,无先兆的偏头痛患者(migraine without aura, MO)中PFO的患病率为34.9%。其中在非典型先兆的偏头痛患者中PFO的患病率为79.2%,而在典型先兆的偏头痛患者中PFO的患病率只有46.3%。在伴有视觉先兆的非偏头痛患者中67%患有PFO,其中80%在PFO闭合术后症状得到改善。


在慢性偏头痛患者(chronic migraine, CM)中,无论有无先兆性偏头痛,PFO的患病率都较高,并且伴有频繁视觉先兆的偏头痛患者更容易合并严重的RLS,在PFO闭合术后症状可以得到改善。


伴有中到重度PFO的偏头痛患者的头痛影响测评量表-6(headache impact test-6, HIT-6)和偏头痛残疾程度评估问卷(Migraine Disability Assessment questionnaire, MIDAS)评分比伴有轻度和非PFO的偏头痛患者更高。RLS患者相对更年轻,伴有感觉先兆的比例较高。


在PFO类型上,在伴有PFO的患者中,永久性PFO的发病率为67%-72%,潜在性PFO的发病率为28%-33%。永久性PFO与偏头痛关系密切且可以激发偏头痛的发作。


在PFO的大小上,将近75%的偏头痛患者伴有大分流,25%的偏头痛患者伴有小分流;在所有PFO患者中,与健康个体相比,大PFO(≥4.0mm)在偏头痛患者中更常见;在偏头痛患者尤其是MA中,永久性PFO和大PFO更常见。虽然,伴有小分流的个数在偏头痛患者和健康个体中相似,但在偏头痛患者中伴有轻到中度分流发生频率更高。


PFO患者首次发生MA的年龄较小,PFO的严重程度也与在较小的年纪发生MA有关。这一特点在伴有房间隔动脉瘤(atrial septal aneurysm,ASA)的PFO患者中也同样存在。MA的家族史与PFO的发生有关,起病年龄不受血栓形成或其他血管因素的影响。一项评估经导管PFO封闭术对偏头痛患者的长期疗效的研究,从治疗的角度验证了PFO与偏头痛的关系。该研究发现PFO封闭术可明显减轻偏头痛患者的负担,无论是否伴有先兆。


偏头痛与PFO伴有ASA联系密切,这种联系可能增加分流流量,导致偏头痛的发生。


反对派

一项针对CM和发作性偏头痛(EM)的研究认为,PFO在CM中并不比在EM中更常见,PFO与偏头痛发作频率无关。该研究发现,在EM或CM中,PFO的患病率和程度都与伴或不伴先兆无关。在另一项使用Amolatzer PFO封堵器进行的针对偏头痛患者PFO封闭有效性的研究认为,PFO封闭术并没有达到减少发作的主要研究结果。



PFO与眩晕


一项针对RLS分流术治疗青少年良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)有效性的临床研究发现,RLS是青少年BPPV的独立风险因素,这项研究的结果可为RLS引起青少年BPPV的发病机制提供假说。该研究还发现,RLS的微栓子是年轻人发生卒中的危险因素,更容易影响后循环系统。在没有明显的传统的脑血管疾病风险因素的青少年中,RLS可能是引起内耳缺血的因素之一。有病例报道了一位突发神经性耳聋和眩晕的中年男性,最终被诊断为患有小PFO(0.5mm),在接受抗血小板治疗后症状缓解,随访18个月没有复发。这是一个小PFO伴有ASA的案例,诊断过程中进行了一系列检查,包括耳鼻喉科常规检查、纯音听力检查、神经系统检查,仅仅发现向右的水平自发眼震。最终进行了经胸超声心动图检查发现ASA,在随后的经食管超声心动图检查中发现了RLS。该病案中的神经性耳聋的可能发病机制,可以用PFO的反常栓塞来解释。



PFO与VM


一项针对家族聚集性及散发VM患者的RLS发生情况及严重程度与症状之间相关性的研究证实,VM的家族聚集性与RLS无明显相关性;VM患者的头痛及视觉先兆症状与RLS的关系更为密切,且PFO引起的RLS程度越严重,越容易出现头痛及视觉先兆症状。一项针对PFO封闭术治疗VM的临床研究认为,PFO封闭术对VM具有良好的疗效,患者术后在临床症状、偏头痛积分、视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)评分、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)评分均有改善。


从目前的研究来看,无论是PFO与偏头痛还是与眩晕或者VM的关系,大多数研究仍集中在临床研究,其中PFO与眩晕及VM的关系,仍需要大量高质量及大样本的研究来提供证据。PFO与三者的关系可归纳为下图(图1、图2和图3)。


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图1 PFO与偏头痛的关系


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图2 PFO与眩晕的关系


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图3 PFO与VM的关系



总结


PFO与偏头痛、眩晕和VM都存在联系,但目前的研究结果大多数依靠临床表现得出,其中的发病机制仍不明确,尤其是PFO与眩晕和VM之间的关系。但这并不妨碍我们在临床中应注意PFO与眩晕和VM的潜在联系,在原因不明的眩晕和VM的诊断过程中,应考虑到PFO的可能。对于某些特殊职业人员,如潜水员,应予以必要的检查,以尽早排除存在PFO的可能。


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