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中医对肝病的辨证施治精华(供参考交流)

2022-01-11 12:56:13


四、乙 肝 肝司气机,主藏血,性喜条达,以血为本,以气为用,体阴而用阳,乙肝病毒之邪侵入人体,滞于肝,引起肝气郁结,郁久化热,内耗肝阴,阴体亏损,不能制用,肝郁不畅,以致体运失调,犯克脾土,其证肋痛胀,口燥咽干,胃呆纳差,神疲乏力,手脚心热


一、黄疸肝炎
黄疸主要是湿热蕴于血分,病在百脉。百脉是指周身血脉,肝为血脏,与胆互为表里,瘀热发黄,瘀血发黄,黄疸是血分受病。血脉受病,治黄要以治血入手,清热祛湿,温化寒湿,加用活血药,热者寒之,虚者补者,活血治痰以退黄。
1、凉血活血
凉血活血是清血中瘀热,凉血而不滞邪,使之血脉畅利通达,湿热得除,热血得清,瘀结得散,则黄疸易于消退。常用药有:生地、丹皮、赤芍、白茅根、小蓟、藕节等。
2、养血活血
黄疸是血分受病,湿热瘀滞百脉,发为阴黄,热邪灼耗阴血,故血热血虚者多见,使用养血活血药,养血而不助热,活血而祛瘀滞。常用药有:丹参、白芍、当归、益母草、泽兰、红花、郁金、香附等。
3、温通血脉
血得寒则凝,寒化瘀阻血脉,发为阴黄,需要使用温阳通脉的药物,化散凝滞,疏通百脉,寒湿化散,常用附子、桂枝、姜黄等。
治疗黄疸使用活血药可加速黄疸的消退,有利于肝脾肿大的回缩;活血即可祛瘀,祛瘀即可生新,故治黄必治血,血行黄易退。

二、无黄疸型病毒性肝炎
急性期全身疲乏、厌食恶心、腹胀多短气、大便不爽、小便色黄、肝区不适、隐痛、发热、面色晦暗、脉缓。肝功能有轻度损伤,宜芳香化浊,清热利湿。方药:藿香根、厚朴、杏仁、茯苓、陈皮神曲、麦芽、茵陈、大腹皮各15克、苍术16克、龙胆草10克、白花蛇舌草50克、银花25克、板兰根20克。


三、 暴发性肝炎
暴发性肝炎称重症肝炎,病性凶险,死亡率高,与急黄、瘟黄相似,常以下方治之。茵陈100克、黄连15克、银花50克、龙胆草15克、当归25克、败酱草50克、大黄15克、茯苓20克、白术20克、郁金15克、甘草15克、丹参25克。


四、乙 肝
肝司气机,主藏血,性喜条达,以血为本,以气为用,体阴而用阳,乙肝病毒之邪侵入人体,滞于肝,引起肝气郁结,郁久化热,内耗肝阴,阴体亏损,不能制用,肝郁不畅,以致体运失调,犯克脾土,其证肋痛胀,口燥咽干,胃呆纳差,神疲乏力,手脚心热,舌红苔白,脉多况弦或弦细,肝功异常,体用失调,治宜调肝养肝。
乙肝治法应立足于扶正气,调整机能,格守正足邪自去的古训,不仅仅于病毒而舍本求末。临床证实,病情缓解的同时,肝功能亦随之改善。此说并不排除出不能排除清热解毒常法的运用,若有是症,就用是法,舍此难以应手。乙肝治法,源于实践,逐步完善,作为规律性的常用处方,方方佐用丹参配郁金活血通络,治血而调气。盖气为血帅,血为气母,气行则血行,气滞则血瘀。气郁妨碍血流而致瘀,血瘀势必气郁。所以乙肝有瘀血见症理应佐用丹参,郁金、防患于未然,及使藏血之脏,血活用良,板兰根佐用,取其善解病毒之长,意在清泄病毒邪,用于乙肝优于其它清热解毒药物。


五、慢 性 肝 炎

慢性肝炎多因病毒性肝炎失治,误治或反复发作,逐步演变而成。病程缠绵,症情复杂,部分病人后期亦可出现肝硬化、腹水等症状。因此在辨证审因的基础上,应当抓住湿热这个特异性的治病原,针对湿热交滞痼结不解,淹粘难化的病理特点,辨证立法施药。

根据火病必虚的理论,当以扶正为主,但又不能舍湿热之因而治。临床上如何解决扶正不留邪,攻邪不伤正,柔肝滋阴及不呆脾助湿,疏化理气及不伤本,如何柔肝、养肝、疏肝均颇为棘手。如木郁致气滞,中焦斡旋之气机失利,肝体阴而用阳,故慢性肝炎后期为阴虚,肝血不能荣养,肝细胞受损,免疫功能降低。气滞日久,血行不畅,肝络成瘀,局部肝组织,硬化则见两胁胀闷,隐痛刺痛,阴虚不易于生内热,相火浮动,男子多有遗滑早泄之症,内热与脾湿相合,中焦气机运行失畅,湿热滞伏结,可使病情反复,故治疗上必须辨审得当。疏利透大,清化湿热是针对湿热之邪,滋阴柔肝,调养荣血,培补肝阴是针对机体之本。而肝病实脾又是治疗上的一个重要法则。


常见证型

1、湿热留滞,肝病日久,因治疗不得当,致湿热之邪留恋下去,病致后期,虽肝功能属正当范围,但尚有湿热留滞。症见上肢酸怠乏力,胃纳不振,肝区疼痛,小便黄,脉濡弦,苔厚腻,湿热酿痰而盛于上者,治拟清化痰热为主,用桃仁、杏仁为宣肺要药。因痰湿同病,用茵陈、地耳草、焦山栀、蒲公英、虎杖等均宜加入,湿重于热的治拟芳香化浊,以藿、冠、相、佩为主。凡湿重者,必有脘腹胀气,故广木香、郁金、香队为必用之药。下肢乏力,加牛膝、木瓜、蚕砂。胃纳呆者,加山楂炭、焦谷麦芽、焦六曲。肝区痛者,加玄胡、广郁金,湿重者,宣利小便,用车前子、茯苓、泽泻等。


2、肝胃不和主症:肝期隐痛,脘腹作胀,胃纳不展,大便溏,脉弦苔白。治宜疏肝和胃。药用:制香附、广木香、广郁金、炒冬术,积壳、黄金、板蓝根、白芍、茵陈、虎杖、牛膝、薏仁、甘草。此为肝气犯胃,肝胃不和。此时,不应进补剂,宜疏肝和胃为先。板蓝根、茵陈、虎杖、薏仁等化湿解毒、积壳、白术、一补一消,白芍为柔肝止痛要药,平肝之药,舍白芍无第二药可代。胁痛不平肝,总非治法。与甘草同用,名芍药甘草汤。甘草能缓肝急,止肝痛,香附、木香、郁金辛以散之议。尤其是郁金,有疏肝理气、活血凉血作用,并有止痛功能,为治乙肝要药。若肝气郁结太甚,肝区疼痛较剧,可加元胡、青皮等,以其有疏肝行气散滞之功。本法辛香药较多,有损肝阴,须重用白芍,黄金制约之。


3、中虚气滞主症:体乏神疲,,胃纳不香,多食脘腹,肝区遇累隐痛,大便溏薄,脉小弦,苔薄腻,舌质较淡。治宜健中理气。药用:太子参、炒术、茯苓、制香附、木香、郁金、白芍、茵陈、虎杖、薏仁、板蓝根、甘草等。

本法即实脾之法,脾喜温燥,故以木香、香附等以理气醒脾,茵陈、虎杖、板兰根清热解毒活血,苔腻浊、加藿香、佩兰、芳香化浊、苔黄加芦根,冬瓜子,黄芩等清化湿热。


4、肝肾阴亏主症肝区隐痛,肢酸腰背痛,手足心热,午后微热,头晕体乏,口干不喜饮,脉小数,知红少苔。治宜滋养肝肾,本证须重用黄精。


5、久病入络,络阻血瘀,症见肝区刺痛或窜痛,连及右胁炎肩背,面色晦滞,口唇炎舌两边紫,肝脾肿大,脉弦,治拟肝区刺痛加鳖甲、牡蛎、焦山楂,刺痛严重者加莪术,体弱者同用黄芪。慢性乙型肝炎患者,长期阳性,缠绵不愈。治疗上,扶正与祛邪是不可忽视的。


中药黄芪、党参为益气之药,以黄芪为主药,辅以党参、五味子,能增强人体免疫力,提高抗病功能。针对病毒祛邪的治疗,有毒当消当解,药用瓜萎、羊蹄根加强解毒。临床上可视病人之虚实,毒邪大小,增损用药。


慢性乙型肝炎既有正虚的一面,又有邪盛的一面,正虚的病理变化,反过来即可导致正更虚或邪更实。故在治疗时,对人体,病源证候三者应通盘考虑,扶正治人,可以增强病人抗病力,恢复力,治疗症状,可因病状的消失而增加人体抗病能力,治疗病原可以消除证候,使之不复损害病人身体,三者互有联系,相互影响,主要矛盾在哪一方面就抓哪方面。


六、肝 硬 化 腹 水 治 验


肝硬化系因湿热之邪未彻底清除,而至日益胶固,缠绵日久,伤及脏腑之血,导致脏腑实质性损害。在急慢性肝炎阶段,则脾气虚衰,正气不行,浊气不化,湿浊顽痰凝聚胶结,另一方面,热淫血分,伤阴耗血。由于气虚血滞,以致瘀血滞留,着而不去凝血与痰蕴结,阻滞血络则成痞块(肝脾肿大),进而凝缩坚硬,推之不移,若脉道受阻则络脉怒张,青筋暴露。所以,气虚血滞为肝硬化之本。而湿毒热邪,稽留血分是为标,后天化生无源,则肝肾阴精无以济,及因湿热内耗,则肝肾阴精枯涸,肝无血养而失柔,肾无精填而失润,以致肝肾阴虚,阴虚则虚热内生,虚热与稽留血分之湿热相合,虚实夹杂以致阴虚血热,由于正不抗邪,气血日衰,阴精日耗,阴病及阳,气衰阳微以致脾肾阳虚。所以。肝肾阴虚,阴虚血热和脾肾阳虚又为本病常见的三种证候。


在临床上,各证之间相兼见或互交错,不可截然分开,主要仍应掌握其病理实质,辨证施治,从治疗上以补气活血。养血柔肝为基础,并根据其证型重点滋补肝肾,养阴清热,或湿补脾肾,若见余邪未清等兼证,则应当佐以祛邪之品。


肝肾阴亏,气虚血滞,主要见证:面色晦暗,身倦乏力,形体消瘦,眩晕耳鸣,失眠多梦,心烦及燥,腰腿酸痛,两胁隐痛喜按,胁下或见痞块,舌质红,舌苔白,脉弦细数。肾水内竭则面色晦暗,肾精亏虚。气虚心少,肝血不足,精血失充,故全身乏力,形体消瘦,阴虚阳亢,虚热内扰故弦晕耳鸣,失眠多梦,心烦急燥。腰为肾府,肾主骨,肾亏虚故腰酸腿痛。舌红少苔,脉弦细数均为阴虚之象,治疗法则,补气活血,益肾柔肝。


肝硬化一旦出现腹水,则提示病入晚期。肝硬化腹水,在侧重在肝的阶段,其腹水并不过多,基肝病蚀脾,脾气损伤,则腹水增重,再发展至肾气大亏,腹水愈为严重。从腹水的多少,亦可测知肝脾肾三脏损伤的程度。治肝着重补肝化瘀,消其痞块。补肝有补肝气和补肝血的不同,在临床上以肝气虚较为多见。肝气虚表示疏泄功能减弱,肝失调达,出现周身倦怠,精神萎靡,胸胁不舒,气短食少,胸部胀大,便行稀溏,四未不温,脉沉弦细,舌苔腻,舌质暗红或衬紫等症,治须补肝肾,畅肝用散肝瘀,兼以扶脾,可选用当归补血汤。黄芪为补肝气之要药,用量60克,当归有养肝血之功,配合柴胡疏肝以升清阳,积实行气以降浊阴,白芍柔肝剑阴,甘草缓中补虚,工奏补肝气,助肝用,调升降,解郁通阳之功。肝气虚常为肝阳虚之先导,若阳虚寒凝,则加附子,干姜之娄温阳散寒,精血不足,则加紫河车,鹿角胶等峻补精血,食少便溏,加炒白芍,鸡内金以补脾助运,由于肝脏生理病理复杂,每多寒热错杂之候,兼夹郁热,则又须适当参用清泄这品。


从气血关系着眼,务使正气来复,郁滞得开,而瘀血徐为消融,肝气疏泄有权,不治水而腹水自消,亦有肝气极虚不任疏泄,柴胡当摒弃不用。可予补气化瘀,常以黄芪、太子参、萸肉、枸杞、丹参、石见穿、鸡内金、莪术、当归、山楂、泽兰、红花、红参、糯米根等出入化裁,颇能应手。


肝血虚的患者, 见眩晕,偏头作痛,两目干涩,周身乏力,手足麻木,胁痛腹胀,易于齿龈出血或鼻衄,脉象弦细,或虚弦,舌质偏红,苔薄黄等见症,妇女可见月经不调,或闭经或崩漏。此证特征是血虚血瘀,邪水不化,重在养血和瘀,滋阴利水,药用:生地黄、北沙参、天门冬、枸杞子、楮实子、鳖甲、牡蛎、泽泻、海藻之娄。其中牡蛎、海藻既有软坚散结之功,又能祛水气,诚一举而得。若齿龈或血衄频作,午后低热,舌质红降,苔薄黄而干,则系湿热伤阴,肝脏郁热较甚,宜用犀角,犀角昂贵不易得,以牛角代之,每用60克,加入生地、丹皮、白芍、石高、寒水石、滑石、银花、元参、仙鹤草、大小蓟等,对症用之,多能控制出血、减轻腹水。


治脾求于气阴,重用白术、泽兰,肝病传脾,腹水增重,可见面黄虚浮,倦怠乏力,腹胀如鼓,食欲不振,食后腹胀尤甚,尿少,大便不实,苔薄或腻,边有齿印,脉濡缓或沉迟等症。治当补脾运中为主。着眼肝脾,兼顾血水,以收扶脾利水,养血和肝之功。方中重用白术50克,增强补脾作用,再加大剂泽兰50克、益母草120克,共奏化瘀滞,行水气,运脾和肝之效。如腹水不多,则用黄芪50克,以补脾气之虚,复入木瓜之酸以柔肝,更增椒目,防已姜汁以通阳化水,分消利导,往往获验。牛膝除益肝肾,补精气以外,有活血利尿之功能。牛膝配丹参,即能化下焦瘀滞,以利水邪。车前子甘寒滑剂,滑可去着,而无耗气伤之弊。红参补气通络,紫河车峻补精血,地鳖虫破宿血积瘀,姜黄,郁金疏肝解郁,理气活血,鸡内金磨积化瘀,健脾助运,前方消于补,养生祛邪,对改善肝功能,有一定疗效。


膨胀发展至肾气大伤,真阴涸竭的阶段,气化无权,腹水特别严重,症见腹大如鼓,脐突尿少,腰通如折,气短不得卧,下肢浮肿等。此时肾气大伤,不得再破其气,肾水将竭,不可复行其水,攻之则危亡立见,消之亦无济于事,腹大胀急,亦不可强攻,否则极易导致肝昏迷或大出血而发生突变,治疗应以养正消积作为治疗大法。唯有峻补其下以疏启其中,脾能开肾关,泄水邪,减缓胀势待续生机。补真阳,行肾气,临床常用附子、肉桂、黄芪、党参、仙灵脾、肉苁蓉、熟地、山药、茯苓等。务使气得峻补,则上行而后其中,中焦运行凝,滞疏通,中满自消,下虚自实。若真阴涸竭,呈现舌色光泽无苔,二便坚涩不爱,生命垂然,多难挽回。可用大剂熟地150克,配合枸杨萸肉、苁蓉、首乌、山药、龟板等厚味滋补,育阴化气,常收薏外之效。


腹胀是病人最痛苦的症状,可用莱菔子粉、鸡内金粉、沉香粉各2克和匀一日分三次吞服,或用皮硝60克、肉桂粉10克和均敷扎脐部,或用巴豆壳粉纳入卷烟中吸入,可望暂时缓解,如出现胸水,可配以泻肺利水之葶苈子、桑皮、甘遂、半夏均有助于消退胸水。如出现消化道出血,可服白及粉、白芍粉、三七粉各药等分和均,用温开水分次调服。


膨胀一证,其来世渐,其退也迟,而久病,肝肾精血交损,未有不累及奇经者,通补奇经,必须掌握标本虚实,其本质是精备交损,故通补的要以在于栽培精血,调理阴阳,而水阻血瘀、气滞、寒凝等均属标病,可适当参用治标之品。曾治苏某某,女,26岁,患慢性肝炎已三年,出现腹水亦逾半载,迭经治疗,腹水时轻时重,就诊时腹大如鼓,脘腹撑痛,面晦神疲,足胫浮肿,齿龈参血,经事淋漓半月未净,苔薄,舌质衬紫,此病穷及肾,损及奇经之证,遂以通补奇经为主,药用鹿角霜15克、龟板40克(先煎)、熟地60克、牛角肋15克、茜草15克,贯众炭15克、肉苁蓉15克、杜仲15克、菟丝子15克、黑大豆30克、楮石子30克,连服10剂,漏下已断,腹水亦相应减退,依上方出入,共进40余剂,腹水全消,诸证均获改善。


肝硬化出现腹水,是本虚而标实。本虚只能缓图,标实则必须急治,所以消水是当务之急。消水之法,淡渗之剂已不起作用,而攻劫品,如遂戟、芫花之类,虽有消水之效,但走泄真气,施于肝功将竭之际,嫌有虚虚之弊,所以常是初用稍效,继续攻劫则效果不显,最后还是归于不治。至于保肝治本,必须温之养之,疏之导之,故用药务求和平,硬度分能改善,至少使其病变不继续发展,临床曾用腐泔猪胆方治愈数人,有的腹水消后数年未见复发,其方如下:鲜猪苦胆一个、豆腐浆一大碗,将豆腐浆加热后,搅入猪胆汁饮之。如无鲜猪胆,用干者置温水中泡开亦可用。豆腐浆即腐泔,系指豆汁用卤水点过成脑之后,在筐中轧榨时所滤过的水,能通便下痰,通癃闭,洗衣去垢腻,腐泔除有卤水点者外,亦有用石高点者,能清热。卤碱有下蛊毒五脏肠胃留热结气,心下坚之故。胆汁本生于肝,对肝当有亲和之力,加之腐泔兼有卤性者,有行宿水之功,而无攻劫这弊。但水消后,并不等于痊愈,须求养肝不用峻补,而用酸温之品,加乌梅、木瓜等,疏肝不用柴胡而用生麦芽,这是因为生麦芽具有甲木生发之气,且有消和化坚的作用。化瘀不用桃红而用生山楂,因为山楂味酸养肝,化瘀而不峻。凡润肝养血之药,一得桂枝,则化阴滞而阳和,用治阴虚肝硬化腹水的初期,每获佳效。应取泽兰活血行水,治大腹水肿,黑科豆甘草平入肝肾,活血利水,祛风解毒,路路通祛风通络,利水除湿,搜逐伏水,楮实子甘寒,可以补肾治虚劳,消水气浮肿,肝硬化腹水,从肝脾肾三脏论治为多,但若水出高源,腹水兼见胸水,三焦不利,则当温运大气,疏通三焦,可参用桂枝去芍药加麻黄、附子、细辛汤,以破阴气之凝结。


综上所述,肝硬化腹水的病机是气血水相因为患,以气虚为本,因瘀为标,腹水乃标中之标,其病变以肝脾肾三脏为中心,治疗以养正消积为大法。是临证之常,补下启中,通补奇经诸法,是临证之变,治络法则可谓临证之巧。