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李医生说中风,脑出血开篇,病因及不同部位出血的表现

2022-07-01 22:09:24


1)尾状核出血特点:出血量小、症状轻、易破入脑室①头痛、呕吐,脑膜刺激征(+)②可有对侧中枢性舌面瘫③类似蛛网膜下腔出血尾状核出血2)壳核出血①豆纹动脉外侧支破裂,占50~60%②突发“ 二/三偏”征: 可伴向病灶侧凝视(双眼凝视病灶侧)


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本人是神经内科主治医师,擅长脑血管病,帕金森病,神经脱髓鞘病变等领域,欢迎大家点击右上角关注

李医生说中风,脑出血开篇,病因及不同部位出血的表现

前面说完了脑梗死(其实还有很多没有讲完,比如小脑脑干部位的分水岭脑梗死),今天继续把脑出血讲一下

脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血

高血压性脑出血:最常见原因指高血压伴发脑小动脉病变,血压骤升引起动脉破裂出血。

将从三个方面来阐释

第一个是病因

第二个就是通过不同的部位来分析CT表现跟临床表现

第三治疗方案的选择(手术指征)

病因

动脉瘤与脑血管畸形虽然也是脑出血重要原因,单独后述

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各种脑出血的动画

1.高血压小动脉硬化(最常见,约半数)

①长期高血压→脑内深穿支动脉血管壁结构变化→微动脉瘤形成或阻力小动脉脂质透明变性;

②当血压骤然升高时,血液自管壁渗出/瘤壁直接破裂→血液进入脑组织→血肿。

2.出血素质

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各种凝血功能障碍或血液病

抗凝导致的脑出血不同于其他病因的脑出血有如下三个特征

A. 出血逐渐发展,数小时至数天内隐匿发展

B. 累及小脑和脑叶的比率较高

C. 高发病率和高死亡率

3.药物

年轻患者,除外脑外伤和动静脉畸形意外,引起脑出血的其他原因很少

最多见的是甲基苯丙胺(冰毒)/可卡因出血

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4.脑淀粉样血管病

最常见的出血部位一般在顶枕部

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5.其他:梗死性脑出血,原发或转移性肿瘤

常见的脑出血易发出血的动脉

1. 大脑中动脉分支→豆纹动脉外侧支。

2. 大脑后动脉的分支→ 丘脑穿通动脉

3. 大脑后动脉的分支→ 丘脑膝状动脉

4. 桥脑出血是基底动脉分支→旁正中动脉

5. 小脑出血→小脑上动脉分支。

6. 脑室出血→脉络丛血管破裂。

常见部位脑出血的影像学及临床表现

1.基底节区(壳核、丘脑)出血常累及内囊后肢,传统称“基底节/内囊出血”。

壳核出血=内囊外侧型出血;

丘脑出血=内囊内侧型出血。

以内囊损害的 “三偏体征”为突出表现.

三偏征:病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失(偏麻)和同向偏盲。

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1)尾状核出血

特点:出血量小、症状轻、易破入脑室

①头痛、呕吐,脑膜刺激征(+)

②可有对侧中枢性舌面瘫

③类似蛛网膜下腔出血

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尾状核出血

2)壳核出血

①豆纹动脉外侧支破裂,占50~60%

②突发“ 二/三偏”征: 可伴向病灶侧凝视(双眼凝视病灶侧) 优势半球损害有失语;

③出血量大:有意识障碍,可破入脑室;

出血量小:可呈纯运动性/纯感觉性障碍,无头痛、呕吐等,与腔梗不易区分。

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壳核出血

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壳核出血(大)

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壳核出血(A)小壳核范围内的出血,(B)侵犯了内囊,(C)血肿压迫侧脑室

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轴位脑切面示意图,(1)前部型累及壳核前部和内囊前肢;(2)中间型包括内囊膝,苍白球和壳核的中间部分 (3)后部型累及内囊后肢远端且常累及是辐射并向颞叶蔓延

3)丘脑出血

丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂所致。约占10%,出血量较大时亦表现为内囊性“三偏”;

与壳核出血不同之处:

①感觉障碍较重,深感觉障碍突出;

②特征性眼征:双眼下视、凝视鼻尖、上视困难;

③意识障碍重:波及下丘脑或破入第三脑室出现中线症状(昏迷、瞳孔小、去皮层强直等)

④其他:丘脑性失语 (语言低沉、缓慢或无自发语言、听觉理解能力障碍等,但预后佳); 可有情感淡漠、视听幻觉、情绪低落、欣快以及定向、计算、记忆障碍等。

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丘脑出血

2.脑叶出血

常由脑AVM、Moyamoya病、脑淀粉样血管病、肿瘤卒中等所致,占5~10%

以顶叶最常见,其次为颞叶、枕叶、额叶,可有多发脑叶出血。 临床可表现为头痛呕吐,癫痫发作较多,肢体瘫痪较轻,昏迷少;根据累及脑叶的不同,出现局灶性定位症状和体征。

①年轻人多见于血管畸形,Moyamoya病,血肿边不规则,血肿内混杂密度。

②老年人多见于脑A硬化,类淀粉样血管病,肿瘤等。

③临床表现取决于出血部位和量。

④突然头痛,头痛程度与血肿有否破入脑室或蛛网膜下腔有关。

⑤可有偏瘫、躯体感觉障碍,偏瘫特点,单瘫或上下肢瘫的程度不一致。

⑥可有癫痫,精神症状,不完全性失语,强握、摸索、视力障碍、脑膜刺激征等。

1 额叶—轻偏瘫,运动性失语(优势半球),癫痫,失禁,精神异常、摸索、 强握等。

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额叶脑出血

2 颞叶—瘫痪、面舌瘫、上象限盲,幻视幻嗅,精神症状,颞叶癫痫,感觉性失语(优势半球)等。

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(A)左侧颞叶大出血压迫同侧侧脑室;(2)较小的右侧颞叶出血

3 顶叶—偏身感觉障碍、失用、下象限盲,体像障碍等。

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顶叶出血

4 枕叶—对侧同向性偏盲、黄斑回避,多无瘫痪。

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枕叶出血

3.脑干出血

1)中脑出血

出血量少→同侧或双侧动眼神经损害,眼位异常,伴对侧或双侧锥体束征。

大量出血→深昏迷、双侧瞳孔散大,立即死亡。

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中脑出血

2)桥脑出血:(基底动脉脑桥支破裂)

占10%,是脑干出血的好发部位。表现突然头痛、呕吐、眩晕、复视、侧视麻痹、交叉性瘫痪、四肢瘫痪。

a.轻型 :出血<5ml

①意识清。

②病变位于腹外侧时,表现病灶侧外展神经麻痹及周围性面瘫,对侧 肢体瘫和偏身感觉障碍。

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桥脑出血(小)

b.重型:出血>5ml

①意识障碍重。

②四肢瘫、少数可出现去脑强直。

③眼球浮动,瞳孔针尖样缩小。

④呕吐咖啡样胃内容物,中枢性高热,呼吸不规则,多在24~48h内死亡。

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桥脑出血(大)

3)延髓出血

原发性延髓出血少见。多为桥脑出血扩展至延髓,表现突然昏迷,血压下降,呼吸节律不规则,心律紊乱迅速死亡。

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延髓出血(MRI)

4.小脑出血

小脑齿状核动脉(上动脉)破裂所致,占10%

临床特点: 眩晕呕吐、枕部剧痛、眼震、共济失调、构音障碍,无或轻度意识障碍,无肢体瘫痪。

出血量大,可出现昏迷及脑干受压征象(面瘫,两眼凝视病灶对侧,肢体瘫痪及病理反射);暴发型常突然昏迷,去脑强直、枕骨大孔疝,迅速死亡。

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小脑脑叶出血

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小脑蚓部出血

5.原发性脑室出血

少见,为脑室内脉络丛或室管膜下动脉破裂所致,占3%-5%. 其临床特征如下:

① 小量出血:多数。

头痛、呕吐,意识障碍或一过性意识障碍,脑膜刺激征及血性CSF,酷似蛛血,预后好,可完全恢复.。

② 大量出血:

突然头痛、频繁呕吐、迅速昏迷、四肢软瘫及去脑强直发作、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动等、病情危重,迅速死亡。

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原发性脑室出血

参考资料:

1.王拥军编译,2010年《Caplan脑卒中》临床实践.第4版

2.丁香园网站,柳州市中医院神经内科,安红伟,《脑血管定位诊断及病历分析PPT》

3.吴江,《神经病学》人民卫生出版社,第三版