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治疗痛风的基础经方——桂枝芍药知母汤

2022-08-03 23:36:19


按:患者疲倦乏力,左踝关节肿痛,按之没指痛甚,怕冷怕风,辨证属风寒湿痹之桂枝芍药知母汤方证;患者口干夜甚,小便短赤,辨证属阳明病之石膏药证;患者左踝关节肿痛微热,辨证属四妙散方证。


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导读:

现代,痛风发病率呈逐年上升的趋势,发病年龄也越来越年轻化,痛风已成为了一个影响人们身心健康的不容忽视的问题。


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桂枝芍药知母汤




作者/赵亮

西医学认为,痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。急性发病患者大多与饮食相关,常在进食海鲜、动物内脏或者饮酒后发生,或者是劳累,剧烈运动后发作。中医学认为, 痛风当属于痹病范畴。何以谓痹?《说文》曰:“痹,湿病也。”《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒。”


余根据多年临证观察,并结合门诊大量临床实践,提出痛风之病机特点如下。


1.湿邪为基础

痛风患者多病程长,病情反复发作,受累关节、肌肉常麻木重着肿胀,且舌质偏淡,苔白厚腻,正合湿性重着黏腻难去之特点,故湿邪为痛风发病之基础。


2.寒邪为关键

痛风发作时常关节疼痛难忍,且固定不移,与寒主收引、其性凝滞之特点相合,故寒邪为发病之关键。


3.风邪为诱因

临床上,痛风患者常因天气变化或受风而发,且关节疼痛常有游走的特点,时而这个关节疼痛,时而其他关节又疼痛,正合风邪善行而数变之特点,故风邪为发病之诱因。


根据对痛风病机之分析,余在临床提出治疗痛风当以桂枝芍药知母汤为基础方。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰: “诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐, 桂枝芍药知母汤 主之。”


桂枝芍药知母汤的配伍特点如下:


1.祛湿三焦分治:方中麻黄、生姜发表祛上湿而宣痹,白术健脾祛中湿而除痹,知母利下水而消肿。


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图:生姜


2.止痛温通为主:中医学认为,不通则通,通则不痛。痹病之痛乃是由于风寒湿邪痹阻经络,气血不通而致,那么何以为通呢?气血之通赖之以温,气血得温则行,得寒则凝,故痹病止痛当以温通为主,方中桂枝温经通络,附子温阳除痹,即是此意。


3.祛因防风有功:根据病机分析可知,风邪为痛风发病之诱因,风邪善行于周身,呈骨节游走性疼痛。方中防风祛风胜湿,《神农本草经》认为,防风主“风行周身,骨节疼痹”。


4.缓急芍甘必用:中医学认为,诸病之规律:初病在气,久病在血。痛风多呈慢性,且反复发作,故必有血闭而不行,即血痹也。《神农本草经》认为,芍药可除血痹。心主血,肝藏血,芍药秉木风而治肝,秉火气而治心,故除血痹。


验案赏析


张某,男,49岁,2018年3月10日初诊。

主诉: 左踝关节肿痛10余天。

病史: 患者痛风多年,之前进食海鲜、饮酒较多,每年体检尿酸均超标明显。曾因右踝关节肿痛四处求医,但未果,后自行缓解,现转为左踝关节肿痛,已戒海鲜及饮酒。经单位同事介绍前来就诊,刻下症:疲倦乏力,痛苦面容,左踝关节肿痛微热,按之没指痛甚,口干夜甚,无口苦,大便2~3日1次,质软,小便短赤,怕冷怕风,腰酸痛,因疼痛而纳眠差。舌质淡,苔白腻,脉弦细。

辅助检查:2017年3月6日外院门诊查尿酸示680μmol/l。

辨证: 太阳、太阴、少阴合病夹热。

治则:祛风除湿,温通止痛,兼以清热。

方药:桂枝芍药知母汤合四妙散加味。

麻黄10g,桂枝20g,知母30g,白芍15g,防风15g,生石膏40g,怀牛膝30g,生姜5片,独活15g,制附子15g,炒苍术20g,桑寄生30g,细辛10g,薏苡仁30g,羌活15g,黄柏15g,炙甘草10g。 3剂,水煎两遍,每遍都是大火煮开改小火煮1小时以上去上沫,将两遍所煮药水倒一起混匀,1日之内当茶饮。

二诊: 服上方3剂,患者左踝关节肿胀消失,疼痛亦明显好转,腰酸痛缓解,怕风怕冷已解除,口干明显改善,小便淡黄无热感,患者感激不尽。遂调整处方,知母减为15g,石膏减为20g,余药不变,嘱继服7剂。

三诊: 患者精神可,无乏力,自诉诸症皆除,甚为感谢。为防止患者复发,遂调整处方如下。麻黄5g,桂枝10g,知母15g,白芍10g,防风10g,生石膏15g,怀牛膝30g,生姜3片,独活10g,制附子10g,炒苍术15g,桑寄生15g,生薏苡仁30g,炙甘草10g。14剂,水煎当茶饮。

四诊: 患者诉无不适,复查尿酸示368μmol/l。

按:患者疲倦乏力,左踝关节肿痛,按之没指痛甚,怕冷怕风,辨证属风寒湿痹之桂枝芍药知母汤方证;患者口干夜甚,小便短赤,辨证属阳明病之石膏药证;患者左踝关节肿痛微热,辨证属四妙散方证。患者腰酸痛,加怀牛膝;患者痹病痛甚,加细辛。方证、药证相合,故取效捷。


个人心得

1.消肿莫若知母

世医皆知知母滋阴清热,而知其利水消肿者无几,《神农本草经》言知母主治肢体浮肿下水。以其苦寒滑利之性,疗热性关节肿大。正如陈修园曰:“《金匮》有桂枝芍药知母汤,治肢体疼痛,身体尪羸、脚肿如脱。可知长沙诸方,皆从《本经》来也。”


2.疗痹牛膝薏米

余在临床治疗痛风常加牛膝、薏苡仁。牛膝者,《易经》曰:“乾为马,坤为牛。”牛之力在膝,取名牛膝,秉太阴湿土之气化,而能资养筋骨也,《神农本草经》云:“主寒湿痿痹,四肢拘挛,膝痛不可屈伸,逐血气。”薏苡仁者,《神农本草经》云:“主筋急拘挛不可屈伸,风湿痹,下气。”其气微寒,清热利湿,故主筋急拘挛不可屈伸;风淫末疾,故手足麻木而湿痹生焉。薏苡仁甘寒,甘能缓之,寒以清之。


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图:薏苡仁

3.尿酸属湿当利

尿酸高之患者多经常饮酒、进食海鲜,尤其是进食贝壳类海鲜较多。酒乃湿热之品,海鲜多属寒湿。余在临证中发现,薏苡仁、茯苓、泽泻、土茯苓、车前子、萆薢、苍术等利湿药有助于降低尿酸,故治疗痛风常酌加用之。


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登场书籍

经方温化发微


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